Skierowanie na badania lekarskie
Rodzaj skierowania:
wstępne
okresowe
kontrolne
Data:
Data wystawienia skierowania
Miejscowość:
Wprowadź miejscowość siedziby pracodawcy (pole wymagane).
Pan
Pani
Imię i nazwisko:
Wprowadź imię i nazwisko pracownika (pole wymagane)
PESEL:
Wprowadź PESEL pracownika (pole wymagane).
Adres zamieszkania pracownika:
Wpisz adres zamieszkania pracownika – ulica, nr. domu, kod pocztowy, miejscowość (pole wymagane).
Stanowisko pracy:
Wprowadź stanowisko pracy pracownika (pole wymagane).
Określenie stanowiska pracy:
Opisz w 2-3 zdaniach jakie prace wykonuje pracownik.
Czynniki fizyczne:
Praca przy komputerze:
poniżej 4 godzin
powyżej 4 godzin
Hałas:
hałas
Wibracja:
miejscowa
ogólna
Promieniowanie:
jonizujące
nadfioletowe
podczerwone
laser
elektromagnetyczne
Mikroklimat:
gorący
zimny
zmienny
Pyły:
Wprowadź jeśli istnieją
Czynniki chemiczne lub toksyczne:
Wprowadź jeśli istnieją
Czynniki biologiczne:
Wprowadź jeśli istnieją
Inne czynniki, w tym niebezpieczne:
Czynniki psychospołęczne:
stres decyzyjny
monotonia pracy
Prowadzenie:
samochodu do 3,5 tony
samochodu powyżej 3,5 tony
Operowanie:
wózkiem widłowym
maszyną w ruchu
Praca zmianowa:
praca zmianowa
Praca na wysokości:
poniżej 3 metrów
powyżej 3 metrów
Dźwiagnie ciężarów:
dźwiganie ciężarów
Wygeneruj skierowanie